様式第２３号（第２１条関係）
年　　月　　日　
　西はりま消防組合　　　　　様
　　　　消防署長
届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
電　話　　（　　）　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
製 造 所 等	設置場所		
	製造所等の別		貯蔵所等の区分		
	設置許可年月日	　　　　年　　月　　日	許可番号	第　　　　　　号	
	危険物の類、品名及び最大数量		指定数量の
　　　　　　　　　　　　　倍	
危険物取扱責任者	選　　　任	氏名		生年月日	　　　　年　　月　　日	
		住所		
		免状の種類	種　　類	交付番号	　　年　月　日　第　　号	
		職務上の
地位		
	解任	氏名		
		解任年月日	　　　　年　　月　　日	
　　私は、上記のとおり任意に責任者として受諾いたしました。
　　年　　月　　日　
氏名　　　　　　　　　　	
※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考
　　１　※印の欄は、記入しないこと。
　　２　氏名の欄には、法人の場合は、名称及び代表者氏名を記入すること。
　　３　届出書は、２部提出すること。